Cápsulas de hidrocortisona (cortisol)

La hidrocortisona, el cortisol y el compuesto F son sinónimos de la misma molécula: el glucocorticoide más potente del cuerpo humano. La hidrocortisona es el nombre que se usa con más frecuencia para los medicamentos que contienen cortisol exógeno. Cortisol es el término usado en general para designar la hormona exógena en la sangre.

Farmacología Clínica

El cortisol es producido casi exclusivamente por las dos glándulas suprarrenales desde una capa llamada zona fasciculada situada en la parte externa de la corteza suprarrenal. El cerebro y los intestinos también pueden producir pequeñas cantidades ya que tienen el “equipo” enzimático necesario para hacerlo.

El cortisol es esencial para la vida debido a sus tres propiedades fundamentales y potentes. Aumenta los niveles de azúcar en la sangre (y los niveles de energía), aumenta la presión arterial, y neutraliza la inflamación. Los efectos beneficiosos del cortisol, como la mejoría del estado de ánimo, el dinamismo, la capacidad de realizar trabajo, la resistencia al estrés, la estimulación de las defensas inmunológicas, la acción antirreumática, la acción contra el dolor y muchos otros, dependen de estas funciones fundamentales. Otra acción del cortisol es calmar cualquier actividad excesiva del sistema nervioso simpático que produce adrenalina, el neurotransmisor estimulante. Esto explica por qué las personas que carecen de cortisol a menudo tienen altos niveles de adrenalina. A medida que carecen de la energía y la acción calmante del estado de ánimo provocada por el cortisol, tienden a compensar produciendo más adrenalina, experimentando regularmente estallidos emocionales.

Los estimulantes normales y apropiados de la secreción de cortisol durante el día son la actividad física, mantenerse de pie, el estrés, las emociones y la luz brillante, especialmente por la mañana. De hecho, los niveles de cortisol en la sangre son más altos en la mañana (6-8am) y más bajos en la tarde o en la noche. Por la noche, generalmente no se necesita una secreción elevada de cortisol. La melatonina y la hormona del crecimiento se secretan principalmente por la noche y reducen los niveles de cortisol. De esta manera ayudando a las personas a dormir más fácilmente. Los niveles bajos de melatonina y hormona del crecimiento durante la noche permiten que el cortisol permanezca indebidamente alto por la noche, manteniendo a las personas despiertas.

La deficiencia severa de cortisol debe tratarse con suplementación de cortisol, ya que es una afección potencialmente mortal y el cortisol es esencial para mantenerse con vida. Una deficiencia moderada de cortisol también debe tratarse porque deteriora la salud y se corrige fácilmente con el tratamiento de suplementación de cortisol de por vida. Una cantidad suficiente cortisol es esencial para la salud y la calidad de vida. 

Farmacocinética

La farmacocinética de 20 mg de hidrocortisona se estudió después de la administración IV y oral. La administración de dexametasona suprimió la hidrocortisona endógena. Las concentraciones de hidrocortisona se midieron en plasma y saliva. Después de la administración IV, se eliminó la hidrocortisona con un aclaramiento corporal total de 18 L/hr una vida media de 1.7hr. El volumen de distribución fue de 34 L. La biodisponibilidad oral promedió 96%. La absorción fue rápida, alcanzando niveles máximos de hidrocortisona de 300 ng / ml después de 1 hora. Los niveles de saliva no fueron proporcionales a los niveles plasmáticos, pero se pudo demostrar que reflejan concentraciones de hidrocortisona libres, no unidas a proteínas en el plasma.

Indicaciones y uso

La hidrocortisona cubre la mayoría de los casos de deficiencia de cortisol y es la mejor para la mayoría de los tratamientos de por vida. Los derivados sintéticos funcionan mejor como un tratamiento temporal para enfermedades inflamatorias agudas, como infecciones o alergias, o como un tratamiento prolongado para inflamaciones crónicas como la artritis reumatoide o la colitis crónica.

En los casos en que se indiquen derivados sintéticos, la táctica es comenzar con un derivado sintético durante los primeros 6 meses, y una vez que la enfermedad inflamatoria esté bien controlada, cambiar a hidrocortisona.

1. Trastornos Endocrinos

o Insuficiencia corticosuprarrenal primaria o secundaria (la hidrocortisona o la cortisona son la primera opción; los análogos sintéticos pueden usarse junto con mineralocorticoides cuando corresponda; en la infancia, la suplementación con mineralocorticoides es de particular importancia)

o Hiperplasia suprarrenal congénita

o Tiroiditis no supurativa (de Quervain)

o Hipercalcemia asociada con cáncer

2. Trastornos Reumáticos

Como tratamiento adyuvante para la administración a corto plazo (para ayudar al paciente a superar un episodio agudo o exacerbación) en:

o Artritis psoriática

o Artritis reumatoide, incluyendo artritis reumatoide juvenil (algunos casos pueden requerir terapia de mantenimiento a dosis bajas)

o espondilitis anquilosante

o Bursitis aguda y subaguda

o Tenosinovitis aguda inespecífica

o Artritis gotosa aguda

o Osteoartritis postraumática

o Sinovitis en osteoartritis

o Epicondilitis

3. Enfermedades del Colágeno

Durante una exacerbación o como terapia de mantenimiento en casos seleccionados de:

o Lupus eritematoso sistémico

o Dermatomiositis sistémica (polimiositis)

o Carditis reumática aguda

4. Enfermedades Dermatológicas

o Pénfigo

o Dermatitis ampollosa herpetiforme

o Eritema multiforme severo (síndrome de Stevens-Johnson)

o Dermatitis exfoliativa

o Micosis fungoide

o Psoriasis severa

o Dermatitis seborreica severa

5. Estados Alérgicos

Control de condiciones alérgicas graves o incapacitantes intratables bajo protocolos adecuados de tratamiento convencional:

o Rinitis alérgica estacional o constante

o Enfermedad del suero

o Asma bronquial

o Dermatitis por contacto

o Dermatitis atópica

o Reacciones de hipersensibilidad a medicamentos

6. Enfermedades Oftálmicas

Procesos alérgicos e inflamatorios agudos y crónicos graves que afectan al ojo y sus anexos, como:

o Conjuntivitis alérgica

o Queratitis

o Úlceras corneales alérgicas marginales 

o Herpes zoster oftálmico

o Iritis e iridociclitis

o Coriorretinitis

o Inflamación del segmento anterior

o Uveitis posterior difusa y coroiditis

o Neuritis óptica

o Oftalmía simpática

7. Enfermedades Respiratorias

o Sarcoidosis sintomática

o Síndrome de Loeffler no manejable por otros medios

o Beriliosis

o Tuberculosis pulmonar fulminante o diseminada cuando se utiliza de manera concomitante con la quimioterapia antituberculosa apropiada

o Neumonitis por aspiración

8. Trastornos Hematológicos

o Púrpura trombocitopénica idiopática en adultos

o Trombocitopenia secundaria en adultos

o Anemia hemolítica adquirida (autoinmune)

o Eritroblastopenia (anemia de glóbulos rojos)

o Anemia hipoplásica congénita (eritroide)

9. Enfermedades Neoplásicas

Para el manejo paliativo de:

o Leucemias y linfomas en adultos

o Leucemia aguda de la infancia

10. Estados Edematosos

Para Inducir diuresis o remisión de proteinuria en el síndrome nefrótico, sin uremia, de tipo idiopático o por lupus eritematoso.

11. Enfermedades Gastrointestinales

Para mantener al paciente durante un período crítico de la enfermedad en:

o Colitis ulcerosa

o Enteritis regional

12. Sistema Nervioso

Exacerbaciones agudas de esclerosis múltiple

13. Varios

o Meningitis tuberculosa con bloqueo subaracnoideo o bloqueo inminente cuando se utiliza de manera concomitante con la quimioterapia antituberculosa apropiada

o Triquinosis con afectación neurológica o del miocardio

Dosificación de hidrocortisona

En la mayoría de los casos, la hidrocortisona se puede iniciar a la dosis estimada. La dosis mínima eficaz en mujeres es generalmente de 15-20 mg por día. En los hombres, se trata de 30 mg por día divididos en al menos dos dosis separadas: una por la mañana y la otra al mediodía. Las infecciones y las condiciones estresantes pueden requerir 1.5-3 veces la dosis normal.

Dosis recomendadas para Hombre

Cuándo tomar el medicamento

7-8a 12p 4p Antes de dormir 

Límite 15mg 5mg

Leve 20mg 10mg 

Moderado 25mg 10mg 5mg 

Severo 30mg 10mg 10mg 5mg

Dosis recomendadas para Mujer

Cuándo tomar el medicamento

7-8a 12p 4p Antes de Dormir 

Límite 10mg 5mg

Leve 10mg 10mg 

Moderado 15mg 10mg 5mg 

Severo 20mg 10mg 5mg 5mg

Pruebas de Laboratorio

Las pruebas de laboratorio pueden ayudar en el ajuste apropiado de la dosis de hidrocortisona, pero son secundarias a la observación clínica. Ajustar la dosis significa encontrar la dosis óptima para el paciente y no una dosis que sea levemente demasiado baja o demasiado alta. Este proceso se logra principalmente al revisar cuidadosamente los signos físicos y las quejas, y a menor grado confiando en las pruebas de laboratorio. La dosis óptima es la que resuelve las quejas de la deficiencia de cortisol sin causar ningún signo de exceso de cortisol.

Las pruebas de laboratorio deben realizarse en condiciones sedentarias. Evite el estrés y la actividad intensa, como apresurarse, estar en un atasco de tráfico y hacer ejercicio vigoroso 24 horas antes y durante las pruebas, ya que aumentan anormalmente el cortisol que puede inducir a error al diagnóstico. 

Sangre

Tome muestras de sangre al menos 9 horas después de la ingesta de hidrocortisona. Verificar el cortisol total y libre entre las 8-9 a.m. 

La deficiencia está indicada por niveles de cortisol libres entre 0-13 ng / ml [0-36 nmol / l], mientras que los niveles óptimos están indicados por niveles de cortisol libre de aproximadamente 20 ng / ml [55 nmol / l].

Saliva

Las pruebas de saliva permiten la medición del ritmo circadiano. Cortisol libre (nmol / L)

Optimo Deficiente

Mañana 20-30 0-10 

Medio Día 7-11 0-5 

Tarde 6-9 0-4

Noche 5 0-2.5 

Reacciones adversas

Para prevenir reacciones catabólicas adversas a la hidrocortisona, se debe usar suficiente DHEA (Dehidroepiandosterona). El catabolismo excesivo (con osteoporosis, adelgazamiento de la piel, etc.) es el principal efecto adverso al miedo. Los efectos adversos aparecen en dosis excesivas o cuando los niveles de hormonas anabólicas son bajos. El tratamiento concurrente con hormonas anabólicas como la DHEA previene la pérdida de tejido como se muestra en estudios con animales en muchos tejidos desde el cerebro hasta el corazón, hígado, huesos y músculos. 

Alteraciones de líquidos y electrolitos

Retención de sodio

Retención de líquidos

Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes susceptibles

Pérdida de potasio

Alcalosis hipopotasémica

Hipertensión

Musculoesquelético

Debilidad muscular

Miopatía por esteroides

Pérdida de masa muscular

Osteoporosis

Ruptura de tendón, particularmente del tendón de Aquiles

Fracturas vertebrales por compresión 

Necrosis aséptica de las cabezas femoral y humeral

Fractura patológica de huesos largos

Gastrointestinal

Úlcera péptica con posible perforación y hemorragia

Pancreatitis

Distensión abdominal

Esofagitis ulcerosa

Se han observado aumentos en alanina transaminasa (ALT, SGPT), aspartato transaminasa (AST, SGOT) y fosfatasa alcalina después del tratamiento con corticosteroides. Estos cambios generalmente son pequeños, no están asociados con ningún síndrome clínico y son reversibles al suspenderse.

Dermatológico

Deterioro de la curación de heridas

Piel fina y frágil

Petequias y equimosis

Eritema facial

Aumento de la sudoración

Puede suprimir las reacciones a pruebas cutáneas

Neurológico

Aumento de la presión intracraneal con papiledema (pseudotumor cerebral) generalmente después del tratamiento

Convulsiones

Vértigo

Dolor de cabeza

Lipomatosis epidural

Endocrino

Desarrollo de estado tipo Cushing

Supresión del crecimiento en niños

Falta de respuesta adrenocortical y pituitaria secundaria, particularmente en momentos de estrés, como en trauma, cirugía o enfermedad

Irregularidades menstruales

Disminución de la tolerancia a los carbohidratos

Manifestaciones de diabetes mellitus latente

Mayores requerimientos de insulina o hipoglucemiantes orales en diabéticos

Oftálmico

Coriorretinopatía serosa central

Cataratas subcapsulares posteriores

Aumento de la presión intraocular

Glaucoma

Exoftalmos

Metabólico

Equilibrio negativo de nitrógeno debido al catabolismo proteico

Trastornos de la sangre y del sistema linfático

Leucocitosis

Interacciones Farmacológicas

Las interacciones farmacocinéticas enumeradas anteriormente son potencialmente importantes clínicamente. Los fármacos inductores de enzimas hepáticas como el fenobarbital, la fenitoína y la rifampicina pueden aumentar el aclaramiento de corticosteroides y pueden requerir aumentos en la dosis de corticosteroides para lograr la respuesta deseada. Los medicamentos como la troleandomicina y el ketoconazol pueden inhibir el metabolismo de los corticosteroides y, por lo tanto, disminuir su eliminación. Por lo tanto, la dosis de corticosteroide debe valorarse para evitar la toxicidad de los esteroides. Los corticosteroides pueden aumentar el aclaramiento de la aspirina de uso crónico en dosis altas. Esto podría conducir a la disminución de los niveles séricos de salicilato o aumentar el riesgo de toxicidad de salicilato cuando se retira el corticosteroide. La aspirina debe usarse con precaución junto con los corticosteroides en pacientes que padecen hipoprotrombinemia. El efecto de los corticosteroides sobre los anticoagulantes orales es variable. Existen informes de efectos mejorados y disminuidos de los anticoagulantes cuando se administran de manera simultánea con corticosteroides. Por lo tanto, los índices de coagulación deben ser monitoreados para mantener el efecto anticoagulante deseado.

Precauciones generales

La insuficiencia adrenocortical secundaria inducida por fármacos puede minimizarse mediante una reducción gradual de la dosis. Este tipo de insuficiencia relativa puede persistir durante meses después de la interrupción de la terapia; por lo tanto, en cualquier situación de estrés que ocurra durante ese período, la terapia hormonal debe ser reinstituida.

Se presenta mayor efecto de corticosteroides en pacientes con hipotiroidismo y en aquellos con cirrosis.

Los corticosteroides deben usarse con precaución en pacientes con herpes simple ocular debido al riesgo de una posible perforación corneal.

Se debe usar la dosis más baja posible de corticosteroide para controlar la condición bajo tratamiento, y cuando la reducción de la dosis es posible, debe ser gradual.

Pueden aparecer trastornos psíquicos cuando se usan corticosteroides, desde euforia, insomnio, cambios de humor, cambios de personalidad y depresión severa, hasta manifestaciones psicóticas francas. Además, la inestabilidad emocional existente o las tendencias psicóticas pueden verse agravadas por los corticosteroides.

Los esteroides deben usarse con precaución en la colitis ulcerosa inespecífica, si existe una probabilidad de perforación inminente, absceso u otra infección piógena; diverticulitis; anastomosis intestinales frescas; úlcera péptica activa o latente; insuficiencia renal; hipertensión; osteoporosis; y miastenia gravis.

Se debe observar cuidadosamente el crecimiento y desarrollo de lactantes y niños bajo terapia prolongada con corticosteroides.

Se ha reportado que se puede presentar sarcoma de Kaposi en pacientes que reciben terapia con corticosteroides. La interrupción de los corticosteroides puede provocar una remisión clínica.

Aunque los ensayos clínicos controlados han demostrado que los corticosteroides son efectivos para acelerar la resolución de las exacerbaciones agudas de la esclerosis múltiple, no muestran que los corticosteroides afecten el resultado final o la historia natural de la enfermedad. Los estudios muestran que se requieren dosis relativamente altas de corticosteroides para demostrar un efecto significativo.

Dado que las complicaciones del tratamiento con glucocorticoides dependen de la dosis y la duración del tratamiento, se debe valorar el riesgo / beneficio en cada caso individual en cuanto a la dosis y duración del tratamiento y si se debe usar la terapia de manera diaria o intermitente .

Se han reportado crisis de feocromocitoma, que puede ser fatal, después de la administración de corticosteroides sistémicos. En pacientes con sospecha de feocromocitoma, considere el riesgo de una crisis antes de administrar corticosteroides.

Embarazo 

Dado que no se han realizado estudios adecuados sobre el efecto de los corticosteroides sobre la reproducción humana, el uso de estos medicamentos en el embarazo, madres lactantes o mujeres en edad fértil requiere evaluación de los posibles beneficios del fármaco contra los riesgos potenciales para la madre y el embrión o el feto. Los bebés nacidos de madres que han recibido dosis sustanciales de corticosteroides durante el embarazo deben ser observados cuidadosamente para detectar signos de hipoadrenalismo. 

Se ha demostrado que los corticosteroides afectan la fertilidad en ratas macho.

Dosis promedio y elevadas de hidrocortisona o cortisona pueden causar aumento de la presión arterial, retención de sal y agua y aumento de la excreción de potasio. Es menos probable que estos efectos ocurran con los derivados sintéticos, excepto cuando se usan a grandes dosis. Pueden ser necesarios la restricción de sal en la dieta y los suplementos de potasio. Todos los corticosteroides aumentan la excreción de calcio. 

La administración de vacunas atenuadas vivas o en vivo está contraindicada en pacientes que reciben dosis inmunosupresoras de corticosteroides. Se pueden administrar vacunas inactivadas o inactivadas a pacientes que reciben dosis inmunosupresoras de corticosteroides; sin embargo, la respuesta a tales vacunas puede verse disminuida. Se pueden realizar procedimientos de inmunización indicados en pacientes que reciben dosis no inmunosupresoras de corticosteroides.

El uso de cápsulas de hidrocortisona en la tuberculosis activa debe restringirse a los casos de tuberculosis fulminante o diseminada en los que el corticosteroide se usa para el tratamiento de la enfermedad junto con un régimen antituberculoso apropiado.

Si los corticosteroides están indicados en pacientes con tuberculosis latente o en casos de reactividad a la tuberculina, es necesaria una observación estrecha ya que puede producirse una reactivación de la enfermedad. Durante la terapia prolongada con corticosteroides, estos pacientes deben recibir quimioprofilaxis.

Las personas que toman medicamentos que inhiben el sistema inmune son más susceptibles a las infecciones que las personas sanas. La varicela y el sarampión, por ejemplo, pueden ser más graves o incluso mortales en niños o adultos no inmunes tratados con corticosteroides. En los niños o adultos que no han padecido estas enfermedades, se debe tener cuidado especial para evitar la exposición. No se conoce cómo la dosis, la ruta y la duración de la administración de corticosteroides afectan el riesgo de desarrollar una infección diseminada. La contribución de la enfermedad subyacente y / o el tratamiento previo con corticosteroides al riesgo tampoco se conoce. Si se expone a la varicela, puede estar indicada la profilaxis con inmunoglobulina varicela-zóster (VZIG). Si se expone al sarampión, puede estar indicada la profilaxis con inmunoglobulina (IG) intramuscular combinada. (Consulte las inserciones respectivas del paquete para obtener información completa sobre la prescripción de VZIG e IG). Si se desarrolla la varicela, se debe considerar tratamiento con agentes antivirales. Del mismo modo, los corticosteroides se deben usar con gran cuidado en pacientes con infestación de Strongyloides (lombriz de hebra) confirmada o sospechada. En tales pacientes, la inmunosupresión inducida por corticosteroides puede conducir a la súper-infección y diseminación de Strongyloides con una migración larvaria generalizada, a menudo acompañada de enterocolitis grave y septicemia potencialmente grave por gramnegativos.

Contraindicaciones

Infecciones fúngicas sistémicas e hipersensibilidad conocida a los componentes.

Existen otras 2 contraindicaciones fundamentales para la administración de cortisol: cuando no es necesario o cuando podría causar daño.

Primero, el tratamiento con cortisol no es necesario cuando las pruebas de laboratorio son normales y la persona está sana. En ese caso, el tratamiento con cortisol generalmente no ayudará y, por el contrario, puede causar daño.

En segundo lugar, el tratamiento con cortisol, incluso las dosis de reemplazo, puede causar daño si el paciente no tiene niveles de hormonas anabólicas como la DHEA y hormonas sexuales suficientes para contrarrestar los efectos catabólicos del cortisol. Los efectos catabólicos del cortisol pueden causar una descomposición excesiva de tejidos del cuerpo que conduce a osteoporosis, atrofia de la piel (adelgazamiento), equimosis, petequias (hematomas) e inmunosupresión (disminución de las defensas inmunológicas).

Sobredosis / Dosis insuficiente

La sobredosificación y la dosificación insuficiente pueden evitarse principalmente al verificar signos y quejas de dosis de cortisol excesiva o deficiente.

Sobredosis

Signos mentales y emocionales de sobredosis pueden ocurrir después de varias horas o varios días incluyen exceso emocional, agitación excesiva, euforia, sensibilidad intensa al sufrimiento humano, anhelar y crear estrés, e insomnio.

Los signos de sobredosis física incluyen eretismo cardíaco (latidos cardíacos fuertes en el pecho), hinchazón de manos y pies, hinchazón de la cara, presión arterial elevada, aumento de peso, equimosis (moretones leves), petequias (pequeñas hemorragias en la piel), piel atrófica y osteoporosis.

En casos de sobredosis, reduzca la dosis, pero no se elimine por completo. 

Dosis insuficiente

Las quejas mentales y emocionales de la deficiencia de cortisol incluyen confusión, distracción, resistencia al estrés, sensibilidad excesiva al sufrimiento humano, compasión excesiva por el dolor ajeno, irritabilidad, negativismo, sentimiento de ser víctima, reacciones paranoides, peleas, arrebatos de ira o ansiedad, ataques de pánico, gritos que pueden ser frecuentes, ataques verbales agudos, uso de palabras fuertes y dramatizadas.

Las quejas físicas de la deficiencia de cortisol incluyen lesiones cutaneas inflamadas, erupciones cutáneas, vitíligo, queloides, manchas marrones irregulares, predisposición a enfermedades inflamatorias (alergias agudas y enfermedades inflamatorias crónicas), fatiga, poca energía, síndrome de fatiga, ataques de hambre intensa, antojos de sal y azúcar, gastroenteritis, colitis, hinchazón, diarrea, náuseas, vómitos y propensidad a infecciones.